Neplatná verze – vyžádejte si PIN pro přidělení čísla žádosti (tlačítko „Zkontrolovat a vyžádat PIN“)
Invalid version - ask the PIN to get the request no. (“Check and ask PIN” button)
Žádost / Request
o zaevidování / změnu v evidenci dat v systému slev elektronického mýtného
for registration / change of registration data into the Toll discount system

prvotní evidence do systému slev
first registration to the Toll discount system
změna základních evidenčních údajů
change of master registration data
doplnění / odhlášení vozidel
add / cancel vehicles

Část A – Údaje o provozovateli / Part A – Vehicle Operator Data

název / jméno a příjmení
name / individual name and surname
sídlo / adresa
registered seat / address
registration No.
nebo
or
datum narození fyzické osoby
date of birth of individual
číslo uživatele
user ID

Část B – Aktuální kontaktní osoby / Part B – Present Contact Persons

jméno a příjmení kontaktní osoby
contact person name and surname
e-mail
e-mail
telefon
phone number
jméno a příjmení náhradní kontaktní osoby
name and surname alternative contact
e-mail
e-mail
telefon
phone number

Část C – Zastupující osoba / Part C – Representing Person

provozovatel je zastupován třetí osobou
operator empowers the third person
název / jméno a příjmení
name / individual name and surname
sídlo / adresa
registered seat / address
registration No.
nebo
or
datum narození fyzické osoby
date of birth of individual
kontaktní osoba
contact person
e-mail
e-mail
telefon
phone number

Část D – Přílohy / Part D – Attachments

technické průkazy (počet ks)
technical certificates (pcs)
plná moc (počet ks)
power of attorney (pcs)
ostatní (počet ks)
other (pcs)

Část E – Identifikace evidovaných vozidel / Part E – Identification of Registered Vehicles

p.č.
item
registrační značka
license plate number
stát
country
číslo smlouvy (účtu)
contract (account) No.
odhlásit vozidlo
cancel registration
odstranit řádky
remove lines
1
2
3
Řádky pro vložení dalších vozidel určených k evidenci přidáte zadáním počtu potřebných řádků a stisknutím tlačítka Přidat řádky.
You can add additional rows for entering all your vehicles intended to registration by stating of the number of rows and using the Add rows button.
Počet řádků / Number of rows:
Upozornění: Ke každému vozidlu uvedenému v tomto seznamu je nutné zároveň s výtiskem žádosti zaslat kopii technického průkazu. Kopie technického průkazu musí zachytit kompletní obsah tohoto dokladu. / It is necessary to send a paper copy of the technical certificate to each vehicle entered in the list above together with the printed request.The copy of the technical certificate must contain the whole content of this document.

Část F – Poznámky / Part F – Notes

Provozovatel souhlasí s evidencí údajů v Systému slev. Evidované údaje budou zpracovávány v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, výhradně pro účely evidence v systému slev na mýtném. / The vehicle operator agrees with registration of data in the Toll Discount system. Registered data will be processed in accordance with Act. No. 101/2000 Coll., on the personal data protection exclusively for the purposes of records in the toll discount system.
Provozovatel vozidla se podpisem tohoto formuláře zavazuje, že v případě nesprávných či nepravdivých údajů uvedených v tomto formuláři, bude povinen uhradit provozovateli systému ESVZ náhradu vzniklé škody. / The vehicle operator by signing of this form agrees that in the event of incorrect or false information provided in this form will be obliged to pay a compensation of a damage incurred to the toll system operator.
Provozovatel souhlasí se zasíláním elektronických daňových dokladů ve formátu pdf ve věci poskytování slevy na mýtném. / The vehicle operator agrees to receive electronic tax documents in PDF format regarding the provision of toll discounts.




    Pro odeslání formuláře je nutné zadat PIN. PIN bude zasláno na uvedený kontaktní e-mail po stisknutí tlačítka Vyžádat PIN.
    To submit this form you must enter a PIN. PIN will be sent to the contact e-mail after pressing the Ask PIN button.